Medisch formulier en toestemming

MEDISCH FORMULIER — [KAMPNAAM]
Graag ingevuld inleveren vóór [DATUM]. Deze gegevens gaan mee op kamp en worden na afloop vernietigd.

Naam deelnemer: ______________________   Geboortedatum: ____________
Adres: ________________________________________________

Noodcontact 1: naam ____________________  telefoon ______________
Noodcontact 2: naam ____________________  telefoon ______________
Huisarts: ______________________________  telefoon ______________
Zorgverzekering + polisnummer: ______________________________

Allergieën (voedsel, medicijnen, insecten): ______________________
Dieet of voedingswensen: ______________________________________
Medicijnen (naam, dosering, tijdstip): ______________________
Tetanusvaccinatie actueel?   ja / nee / weet ik niet
Zwemdiploma's: A / B / C / geen
Bedplassen, slaapwandelen of heimwee — alles wat helpt om uw kind goed te begeleiden:
______________________________________________________________

Toestemming
[ ] Mijn kind mag onder begeleiding zwemmen.
[ ] Foto's van het kamp mogen gedeeld worden in de (afgeschermde) ouderomgeving.
[ ] De leiding mag in een noodgeval medische hulp inschakelen als ik niet bereikbaar ben.

Handtekening ouder/verzorger: ___________________   Datum: __________

Wat tussen [haken] staat vul je zelf in. In je kampmap vullen we de naam, de locatie en de datums automatisch in.